Fake Hybrid Informed Consent Form
Ospedale
XXXXX, XXXX
Responsabile U.O. Dott. XXXXXX
Tel.
+39 XXXXXXXXX
Titolo dello studio:
“Valutare la fattibilità dell'Hybrid Informed Consent Form
Promotore:
Fondazione XXXXX
Codice dello
studio: XXXXX-ZZ-YYYY
Promotore dello
studio: Fondazione XXXXX
Centro di
sperimentazione: ……UO xxxxxxx,
Ospedale Xxxxxxx, Xxxxxxxxx.
Gentile
Signora / Egregio Signore,
Le
proponiamo di partecipare a
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Partecipazione volontaria/
diritto di ritirarsi dallo studio
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Che cosa si propone lo
studio?
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Disegno
dello studio e relative procedure
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Cosa comporta la Sua
partecipazione allo studio
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Cosa succede se decide di non
partecipare allo studio
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Riservatezza dei dati
personali
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Possibili rischi, effetti collaterali e svantaggi derivanti
dalla partecipazione allo studio e/o correlati agli esami da effettuare nel
corso dello stesso
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Potenziali benefici clinici derivanti dalla partecipazione
allo studio
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Spese e compensi
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Risultati dello studio
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Ulteriori informazioni
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Titolari del trattamento e relative finalità
Il Centro di sperimentazione (indicare la
denominazione del centro) …… UO XXXXXX, Ospedale Xxxxxxx, Xxxxxx e xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
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Natura dei
dati
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Modalità del
trattamento
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Esercizio dei diritti
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Recapito
………+39 XXXXXXXXXXXXX……………….
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Consenso
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